Vermeidung von möglichen Regressanträgen durch die Krankenkassen

Liebe Verbandsmitglieder,
aus anderen Bundesländern (in diesem Fall Rheinland-Pfalz) hören wir manchmal Dinge, die es lohnend scheinen lassen, das eigene Tun zu überdenken. Nachdem sich die AOK der Länder regelmäßig absprechen, ist durchaus die Gefahr gegeben, dass ähnliche Regresse auch in Baden-Württemberg auflaufen können. Die Möglichkeit, Verordnungen und Diagnosen abzugleichen werden immer perfekter und Krankenkassen wittern hier Chancen Regresse einzuleiten. Bisher war nur die AOK in der Lage Patientengenau den Abgleich durchzuführen, die anderen Kassen können das jetzt auch. Bei teuren Medikamenten (Beispiel Hepatitis C) wird sogar die Zahl der verordneten Packungen und der Komedikation auf Patientenebene mit der Dosierung laut Zulassung abgeglichen!

1) Aktuell gibt es einen Regressantrag durch die AOK-RLP bei einem Pat. mit Schubprophylaxetherapie Tecfidera und mehrjährige ICD-G35.1X G-Kodierung durch den ambulanten Neurologen. Im Rahmen eines Rehaaufenthaltes zu Lasten der Krankenkasse erfolgte dort die ICD Kodierung G35.3x. Darauf hin stellte die AOK nach ihrem regelmäßigen Datenabgleich einen Off-label-Antrag mit Rückforderung von ca. 15000 € bei Verweis auf Zulassung von Tecfidera nur für schubförmige MS G35.1X . Hierzu als Hintergrund: Alle Interferon-beta-Präparate und Copaxone sind auch zur Behandlung des klinisch isolierten Syndroms (KIS) zugelassen, um die Diagnose einer klinisch gesicherten MS hinauszuzögern. Nur Betaferon®, Extavia® und Rebif® können zusätzlich auch bei Patienten mit SPMS angewendet werden, wenn nachweislich noch Schübe auftreten. Deshalb erfolgte bisher im klinischen Alltag die Abgrenzung der RRMS (G35.1xG) gegenüber der der SPMS (G35.3xG) oft nicht so konsequent. Avonex, Copaxone, und vor allem die neuen Präparate Tecfidera (mit – unter anderem von den Krankenkassen- kritisiert im ersten Jahr sehr hohen Preis), Aubagio sind allerdings nur für die RRMS zugelassen (G35.1x G mit vorherrschend schubförmigem Verlauf – was also eine leichte Progredienz nicht aus schließt), aber nicht für die sekundär chronisch progredienten MS (SPMS, G35.3x). Nach der Darstellung des Kompetenznetz MS kommt es bei der sekundär chronisch progredienten SPMS (ICD G35.3x) zu einer kontinuierliche Zunahme der Symptome und Ausfallerscheinungen, z.B. erfasst als EDSS-Verschlechterung, im Verlauf von 6 Monaten ohne Schub. Die Checkliste Neurologie führt konkreter an: Zunahme des EDSS > 1 pro Jahr bei einem Ausgangswert von 0.5 pro Jahr ab einem Ausgangswert von 6 (Dank für fachliche Hinweise hierzu an Kollegin Sylke Schlemilch-Paschen, aus der MS-Schwerpunktpraxis in Kandel). Also unbedingt auf die eigen Kodierung achten und auch bei Rückkehr aus Kliniken, die dort genannte Kodierung prüfen; bei Relevanz den Fall mit den Klinikkollegen (die meist ja 1. nicht denn MS-Verlauf über Jahre wie wir kennen und sich 2. meist nicht mit der off-Label Problematik herumschlagen müssen) diskutieren mit ev. Änderung der Klinik-ICD; ansonsten erforderliche Anpassung der Therapie. Grundsätzlich sollte die Basistherapie oder deren Eskalation nicht bei G35.9 und natürlich G35.2-Kodierung durchgeführt werden.
2) Aus gegebenem Anlass muss ich erneut auf die Regressgefahr durch Ausstellung von Ersatzrezepten mit neuen Datum während stationären Aufenthalt ab einer Prüfuntergrenze von 100 Euro hinweisen; dies stellt auch eine Gefahr bei Rezeptbestellungen durch Heime dar.
3) Häufig wird von Seiten der Apotheken der Wunsch an Arztpraxen herangetragen, Rezepte zu ändern, da kein Rabattarzneimittel zur Verfügung steht. Teilweise soll auch ein neues Rezept mit einem Aut-Idem-Kreuz versehen ausgestellt werden.
Diese Vorgehensweise ist so nicht korrekt. Aufgrund der gesetzlichen Regelung sind Arzneimittel mit Rabattvertrag vorrangig abzugeben, sofern kein Aut-Idem-Kreuz gesetzt ist. Wenn die Apotheke ein Lieferproblem o.ä. hat, ist das ein nachvollziehbarer Grund, den sie gegenüber der KV vertreten muss und auch kann (wenn es eine korrekte Begründung gibt). Keineswegs sollte sich die ärztliche Seite hier vor einen Karren spannen lassen, eine scheinbar ärztliche Begründung (mit Regressgefahr!) für einen Sachverhalt außerhalb ärztlicher Verantwortung zu liefern.

Vielen Dank an Dr. Günther Endrass, BVDN Rheinland-Pfalz für die Überlassung seiner Anregungen!