wieder einmal Regressgefahr: Indikationsprüfung und off-Label

Aus gegebenen Anlass möchte ich auf Problemfelder der derzeitige Verordnungsprüfungen der Krankenkassen für unsere Fachgebiete hinweisen (kein Anspruch auf abschließende Vollständigkeit oder medizinische Sinnhaftigkeit im Einzelfall).

Besonders brisant sind die folgenden Ausführungen, weil wir uns in Baden-Württemberg in Sicherheit wiegen: „Beratung vor Regress“ gilt aber nur für Richtgrößenprüfung bei Arzneimitteln, nicht für die nachfolgenden Situationen mit „Prüfungen auf sonstigen Schaden“, die ab einem Gesamtverordnungswert von 100 € in den letzten 4 Jahren vor Abschluss eines Kalenderjahres gestellt werden können (z.B. bis 31.12.2016 rückwirkend bis Anfang 2013). Hierbei ist die Denke der beiden beteiligten Gruppen nicht kompatibel: Der verordnende Arzt denkt daran, wie er seinem armen geplagten Patienten helfen kann, zur Not auch mit einem erfahrungsgemäß wirksamen Medikament was für eine vergleichbare Erkrankung zugelassen ist. Das ist vom Mechanismus der Wirkung plausibel, stößt aber beim Apotheker der Krankenkasse auf erbitterten Widerspruch: Ich kann doch nicht einen rezeptwütigen Arzt mit einem nicht zugelassenen Medikament unseren schutzbefohlenen Patienten gefährden lassen und das auch noch auf Kosten der Kasse, die nachher die Folgen der Nebenwirkungen versorgen muss! Die Krankenkassen empfinden eine off-Label Verordnung daher teilweise wie einen bösartigen Betrug und verfolgen entsprechend aggressiv. Aktuell laufen nach Informationen aus gut unterrichteten Kreisen Regressverfahren in Baden-Württemberg nach genau diesem Muster: Überprüfung, ob die kodierte Diagnose dem Anwendungsgebiet des Medikamentes entspricht. Es wird im Extremfall sogar kontrolliert, ob die Menge mit der Dosierungsempfehlung übereinstimmt!

a) Tolperison hat im Gegensatz zu den anderen Antispastika Baclofen und Tinazidin, nur die Zulassung für Spastik i. Rahmen eines Schlaganfall, d.h. nur bei I 69.X , günstig zusätzliche Kodierung G82.XG oder G81.1G!

b) Cholinerge Med. und Memantine haben nur eine Zulassung bei der Alzheimer-Erkrankung, d.h F00.0G/G30.0G; F00.1/G30.1G; F00.2G/G30.2G, oder falls Beginn nicht mehr ermittelbar ist F00.9G/G30.9G; F03 entspricht nicht dem zu erwartenden fachärztlichen Diagnosestandard bei gleichzeitiger Verordnung dieser Präparate.

c) Duloxetin hat nur die Zulassung bei diabetischer PNP (also G63.2G und E10.4G oder E11.4G); sonst bei depressiven Erkrankungen und generalisierter Angststörung F41.1G

d) Pregabalin (obwohl zwischenzeitlich generisch, ist immer noch im Fokus der KK u.a. wegen erhöhtem Abhängigkeitspotenial), ist nur bei peripheren und zentralen Schmerzsyndromen (entsprechend ICDs wie z.B. M79.2G), Epilepsie und generalisierter Angststörung F41.1G zugelassen; günstig ist wenn vorher ein Therapieversuch mit Gabapentin erfolgt ist. Aufgrund gastrointestinaler Resorptionsunterschiede gibt es Gabapentin-Nonresponder, die dann ev. doch auf Pregabalin ansprechen.

e) Olanzapin wird spätestens seit es generisch ist, häufig“ breit“ eingesetzt. Es hat aber nur eine Zulassung für Schizophrenie, Manie sowie als Phasenprophylaxe bei erfolgreicher Manietherapie i.R. bipolarer Erkrankungen. Auf entsprechende vorhandene Kodierung ist deshalb zu achten.

f) Katadolon S-Verordnungen nur für 2 Wochen (Verweis auf „Rote Hand-Brief“)

g) Adult zugelassene Methylphenidatpräparate ( Medikinet adult, Ritalin adult) und Strattera nur bei ICD F90.XG. In Baden-Württemberg laufen Regressverfahren wegen der 2014 noch fehlenden Indikation für Erwachsene bei Verordnung von Methylphenidat!

h) Migränepatienten, die nicht regelmäßig bei uns in Behandlung sind, sollten keine Triptanverordnungen der Präparate Naratriptan (Orginal Naramig) oder Almotriptan (Orginal Almogran) in größeren Packungen zu Lasten der KK erhalten. Diese Pat. mit eher niederfrequenten Migräneattacken, sollen auf die vorhandenen entsprechenden OTC-Präparate (apothekenpflichtig, aber nicht ärztlich verschreibungspflichtig) als 2 Tablettenpackungen verwiesen werden ( Naratriptan-Generika/ Formigran oder Almotriptan-Generika/Dolotriptan). Anders ist die Situation bei Migränepatienten, die aufgrund der Krankheitsschwere regelmäßig bei uns in Behandlung sind, mit also höherer Attackenfrequenz (auch erkennbar an durchgeführter Migräneprophylaxe- nach DMKG viel zu selten durchgeführt), oder andere Triptane erhalten, die nicht als OTC-Präparate zur Verfügung stehen.

i) Sativex-Verordnungen nur bei G35.X G-Kodierung !!!

2) Desweiteren möchte ich erneut auf weitere Off-label-use Prüfungen hinweisen. Dies betrifft auch Generikaverordnungen ohne die passende ICD-Diagnose in der Abrechnung. Als aktuelles Beispiel sei genannt der Einsatz von L-Dopa/Pramipexol/Ropinirol bei bewegungsabhängigen Schmerzzuständen der Beine (G25.8X). Besonders die AOK kann mit ihrem bundesweit vorhanden Propharm-System, sehr genau den Zulassungsstatus der Präparate mit den in der Abrechnung dokumentierten ICD-Diagnosen abgleichen und stellt dann Off-label-Regressanträge bei der Gemeinsamen Prüfeinrichtung. Ins besonders bei seltenen oder ungewöhnliche Syndromen, sollten deshalb auf eine vorhandene zulassungskonforme ICD-Diagnose geprüft werden. In der Psychiatrie sind dies z.B. die Borderlinestörung und ADHS, bei denen keine Antidepressiva oder Antipsychotika zugelassen sind. Hier müssen unbedingt auch die entsprechenden Komorbiditäten als ICD codiert werden (z.B F32.XX, F33.xx, F34.1)

Vielen Dank an Dr. Günther Endrass, BVDN Rheinland-Pfalz für die Überlassung seiner Anregungen!