Neue Phase der Arzneimittelprüfungen: Wer hat Angst vor dem Regress?

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wir sind in engem Kontakt mit den Gremien der Krankenkassen, insbesondere der AOK, und der gemeinsamen Prüfungseinrichtung GPE, um aktuelle Informationen zu Regressen und deren geplante Stoßrichtung zu erfahren und an unsere Mitglieder weiterzugeben.

Bitte erzählen Sie Ihren Kollegen von dieser für Niedergelassene wertvollen Arbeit und der Möglichkeit, über diesen Newsletter informiert zu werden.

Nach den Vorgaben des Terminservice Versorgungs Gesetzes TSVG soll die Zahl der anlasslosen Prüfungen von 2% der Praxen ersetzt werden. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ärztliche Verordnungen auf Unregelmäßigkeiten zu überprüfen und nach Schaden für die Versicherung zu suchen. Solche Schäden müssen dann geltend gemacht werden, hier gilt auch nicht der Grundsatz Beratung vor Regress. Anscheinend hat zuletzt der Bundesrechnungshof den Kassen in Baden-Württemberg eine zu geringe Prüfanstrengung attestiert und mehr Akribie angemahnt. Von daher müssen jetzt verstärkt Prüfungen durchgeführt werden.

Nachdem aber das Erklärte Ziel der Krankenkassen nicht ist, hiermit Geld einzutreiben, sondern die rationale Arzneimitteltherapie zu stärken, sollen die Prüfgebiete vorher angekündigt werden. Und zwar so rechtzeitig, dass bei Interesse ein Regress vermieden werden kann.

Hier sind wir im Kontakt, um frühzeitig die Schwerpunktthemen zu erfahren und dann verständlich und mit Handlungsempfehlungen zu kommunizieren. Dadurch sollte sich das Regressrisiko eindämmen lassen. Das funktioniert aber natürlich nur, wenn die Information aufgenommen und nötige Änderungen umgesetzt werden.

Der Besuch des BVDN Vorstandes am 23.05.2019 bei der gemeinsamen Prüfungseinrichtung GPE war interessant, jedoch auch frustrierend: Wenn eine Krankenkasse einen Schaden geltend machen möchte („off label“ oder zu viel „aut idem Ausschluss“), dann kann die GPE nur noch den Rückzug der Prüfung empfehlen und auf die Einsicht der Kasse hoffen. Wenn das Verfahren jedoch eröffnet ist, ist das Kind bereits in den Brunnen gefallen. Dann kann die GPE nur noch formal prüfen, ob im Einzelfall die Zulassung eingehalten wurde oder ob die Begründungen passen. Eine generelle Ausnahme („viel Altersheimbetreuung“ o.ä.) oder eine generelle Diagnosenerweiterung (Nachkodieren einer „on label“ Diagnose) ist dann nicht mehr möglich. Zukünftig werden wir den Kontakt mit den Krankenkassen suchen, um vielleicht schon frühzeitig Konsens über Versorgungsbedarf abseits der Zulassung zu erzielen, damit Prüfanträge vermieden werden. Wir berichten weiter…

Und noch ganz kurz referiert: Wer auf Nahrungsergänzung mit Vitamin D und Fischöl-Omega 3 Fettsäuren verzichtet, verpasst nichts. Im New England Journal of Medicine wurde eine große Studie mit über 25.000 Teilnehmern berichtet, die keinen Effekt zeigt. Fazit: Mangel ist problematisch, indikationslose Ergänzung bringt nichts.