Regresse kommen wieder! TSS bitte Termine melden, GOÄ Corona-Regelungen verlängert.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wir hatten eine Weile Ruhe vor Arzneimittelregressen. Insbesondere die AOK hatte in kooperativer Art angekündigt, lieber schrittweise Aufklärung über Problembereiche zu betreiben und dann das Einhalten der Regeln zu überprüfen. Ganz ohne Regresse geht es nicht, die Kassen sind dazu verpflichtet.

Leider tut sich jetzt so manche BKK unrühmlich hervor. Wie schon früher berichtet, wird die Rechenleistung immer besser und billiger, so dass jetzt scheinbarer off-Label Use (fehlende Diagnose) aufgedeckt werden kann.

Das führt zu abenteuerlichen Szenarien: Ein Kollege aus Baden-Württemberg ist aufgegriffen worden, weil er einer depressiven Patientin generisches Citalopram verordnet hatte. Leider ist es anscheinend rechtens, dass die Kasse nur die Rezeptkopie mit ihrem Verdacht auf zulassungsfremde Verordnung melden muss. Es muss sich niemand exponieren, der darlegt, was er meint, dass der Fehler sei. Stattdessen darf sich jetzt der Kollege abmühen…

Aus anderen Bundesländern hören wir, dass auch dort die BKKen aggressiv vorgehen. Teilweise rechtssichere Regresse sind ergangen, die wir hier zur Warnung kurz aufzählen:

Betaferon statt des rabattierten Extavia verordnet: Hier gab es in mehreren Bundesländern durchgesetzte Regresse. Alleine die Begründung, dass die Injektion/Zubereitung von Extavia schwieriger ist, reicht nicht. Bei einer ataktischen MS Patientin hätte der Partner bei der Injektion helfen können. Lediglich eine alleinstehende Patientin mit Ataxie reichte aus als Begründung. Vorgebrachte Nebenwirkungen als aut-idem Begründung wurden abgeschmettert, nachdem die Substanz identisch sei.

Levetiracetam über 3000mg Tagesdosis ist off Label.

In Rheinland-Pfalz scheinen Duloxetin und Pregabalin im Fokus zu stehen.

Olanzapin hat nur eine Zulassung für Schizophrenie (F20.xG) , Manie sowie als Phasenprophylaxe bei erfolgreicher Manietherapie i.R. bipolarer Erkrankungen (F31.xG). Hier sollten die Diagnosen überprüft werden genau wie bei Quetiapin.

Fazit aus der off-Label Misere: Die zulassungskonformen Diagnosen müssen kodiert sein, sonst muss ein Antrag auf off-Label Use gestellt werden. Aut-idem Kreuz am Besten nicht oder nur bei dokumentierter Begründung machen. Und die dokumentierte Begründung muss stichhaltig sein, ansonsten Attest und Patienten zur Kasse schicken, bzw gleich einen Antrag dem Patienten mitgeben. Dann ist nicht die Ärztin, sondern die Kasse „die Böse“. Wenn man off-Label Anträge ein paar Mal gestellt hat, ist der Aufwand nicht mehr so groß…

Neu: Wirtschaftlichkeitsprüfungen für Heilmittel in Thüringen mit Regressandrohungen bis € 200.000 in unseren Fachgebieten!

Neu: Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Gesprächsleistungen anhand eines Vergleichs mit dem Fachgruppendurchschnitt. Die Idee ist aufgrund der Heterogenität unserer Praxen schwachsinnig. Hier gab es anscheinend noch keine Regresse, lediglich, wenn die Leistung nicht vollständig erbracht (unzureichend dokumentiert oder Berichtspflicht missachtet) wurde.

Zum Schluss der Aufruf: Melden Sie uns bitte Prüfbescheide, damit wir informiert sind und unter Umständen unterstützen können. Der BVDN Kollege Prof. Weih aus Bayern sammelt erfolgreich und negativ abgegangene Regressverfahren für den Neurotransmitter, wir geben gerne die Info weiter.

Anderes Thema: Im TSVG kommt als derzeit neuester Baustein der Akuttermin, für den unsere Fachgruppen ab 01.10.2020 Termine an die Terminservicestelle TSS melden müssen. Die Leistungen werden wie im TSVG üblich extrabudgetär bei Angabe der GOP 99873A vergütet, die Bereinigung dafür läuft dann bis 30.09.2021. Bitte geben Sie Termine wie hier von der KVBaWue erklärt an. Neurologinnen sollen pro Monat 6 Termine melden, Psychiaterinnen 3. Bitte melden Sie Termine, um der angedrohten Öffnung der Krankenhäuser für die Versorgung ambulanter Patienten einen Riegel vorzuschieben.

Und zu guter Letzt: Die Abrechnungsbedingungen für GOÄ unter Pandemiebedingungen wurden bis Ende des Jahres verlängert: Videosprechstunde als Ausnahme für die Nummern 801, 807, 808, 860, 885 GOÄ sowie psychotherapeutische Nummern 804, 806, 817, 846, 849, 861, 863, 870, 886 GOÄ sowie die Beratung nach Nr. 60 GOÄ. Außerdem die Erfüllung aufwändiger Hygienemaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie, je Sitzung analog Nr. 245 GOÄ, erhöhte Hygienemaßnahmen, zum 1,0fachen Satz.