Regresse: Warum kommen sie und was ist zu empfehlen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Das Thema Regresse ist immer emotional aufgeladen. Nachdem wir hohe Leistungsausgaben steuern, lässt sich eine gewisse Verantwortung für die veranlassten Kosten schwer abgeben. Wer könnte besser als wir abschätzen, für welche Indikationen sich welche Maßnahmen und Medikamente mit Ihren Kosten lohnen? Eine gewisse Ausgabenbegrenzung ist in Anbetracht der unendlichen Möglichkeiten wohl unabdingbar.

Im Rahmen des fünften Sozialgesetzbuches ist die verordnende Ärztin nach §12 SGB V zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das Akronym WANZ steht dabei für die Kriterien, die der Versorgung angelegt werden: Maßnahmen sollen wirtschaftlich, angemessen, notwendig und zweckmäßig sein. Wenn die Ärztin in der Regelversorgung hier unwirtschaftlich verordnet, kann ein Regressverfahren eingeleitet werden, bei dem sich die Krankenkasse die „überflüssigen“ Kosten zurückholen möchte.

Für diese Regressverfahren ist in Baden-Württemberg die gemeinsame Prüfeinrichtung GPE zuständig. Um die Kassenärztinnen und -ärzte bestmöglich zu schützen, werden von der KVBaWue regelmäßig allgemeine Informationen inform der Verordnungsforen herausgegeben, dazu individuelle Informationen der Abrechnung beigelegt, in denen die individuellen Kolleginnen und Kollegen ihren Stand der Verordnungen mit der Gruppe verteilen können.

Arzneimittelausgaben sind hierbei besonders brisant und immer besser überprüfbar. Die Informationen der KV kommen rasch und zeigen anhand der Ampel, ob ein gefährliches Maß an Kosten erreicht ist. Ein Überschreiten der Aufgreifgrenze (25% über dem praxisindividuellen Richtwert) bedeutet automatisch die Einleitung eines Prüfverfahrens. Besonders riskant sind hier Aut-idem Verordnungen (wenn rabattierte Varianten existieren). Außerdem kann die Krankenkasse bei Verdacht auf off-Label Verordnung oder bei angenommenen Verstößen gegen die Ausschlussliste der Arzneimitteltichtlinie eine Prüfung auf einen sonstigen Schaden einleiten. Für die Psychiatrie besonders gefährlich sind patentgeschützte Depot-Neuroleptika. Die Medikamente werden in Kliniken gerne verwendet, weil „modern“ und weil die großzügigen Pharmafirmen der Klinikapotheke gerne Rabatte machen: Geld verdient wird dann in der Fortsetzung der Behandlung. Die Kosten dieser Originalpräparate sind bis zu 20x so hoch wie die orale Version oder Generika der klassischen Präparate. Und im Einzelfall ist vorher nicht bekannt, ob die Patientin nicht von der minimalen Gewichtszunahme bei Haldol Decanoat im Gegensatz zur deutlichen Gewichtszunahme bei den meisten Atypika profitiert und überhaupt keine EPS entwickelt! Im Regressverfahren wird dann deutlich, dass die Studienlage doch nicht so eindeutig ist, wie einem die netten Außendienstler jahrelang vorgesäuselt haben…

Derzeit hat die AOK angekündigt, dass CGRP-Antagonisten daraufhin überprüft wird, ob die Kriterien für den vom GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss hat Vortherapien mit anderen Medikamenten gefordert) anerkannten Zusatznutzen erfüllt sind. Ein Regress hierzu ist uns bereits mitgeteilt worden. Andere Überprüfungen betreffen Generika bei MS-Therapie (Aut idem Kreuz = gefährlich!) oder Überschreitung von Höchstmengen. Aus Rheinland Pfalz hat uns der dortige BVDN Vorsitzende Dr. Endrass gemeldet, dass Quetiapin, Pregabalin, Duloxetin und SSRI überprüft werden: Passt die kodierte Diagnose zur zugelassenen Indikation?

Heilmittel (s.a. Informationsschrift der KVBaWue und die online Kurse der KVBaWue): Auch hier können hohe Volumina verordnet werden, die wirtschaftlich sein müssen. Erschwerend für die Kontrolle der Praxen ist die erst deutlich nachträglich erfolgende Rückmeldung über die verordneten Kosten. Nach den Kriterien der neuen Heilmittelrichtlinie ist für Gemeinschaftspraxen die Überschreitung der Grenzwerte bei einzelnen Patienten leichter geworden: Jede Ärztin kann von Neuem Verordnungen ausstellen. Doch Vorsicht: Die Kostenprüfung erfolgt praxisweit, so dass einem dann ein solches Verordnungsverhalten zwei Jahre später schmerzhaft auf die Füße fällt.

Vorgehen im Falle der Einleitung eines Prüfverfahrens.

Für die meisten Sachverhalte gilt das Prinzip „Beratung vor Regress“, so dass sich manch Eine zunächst in Sicherheit wiegt. Nach Meinung des BVDN sollte jedoch schon auf die erste Prüfankündigung schnell und gründlich reagiert werden. Wichtig ist dabei zu betonen, dass zunächst eine Stellungnahme des Verordners eingeholt wird, in der dargelegt werden kann, welche Gründe es für überdurchschnittliches Verordnungsverhalten gibt. Gründe liegen üblicherweise in der Praxisstruktur und der Zusammensetzung der Klientel. Besondere Vorlieben des Verordners für bestimmte Medikamente und gute Erfahrungen damit sind relativierbare und oft nicht haltbare Gründe. Stichfester sind Argumentationen aus der Praxisstruktur wie zum Beispiel eine erhöhter Anteil von sehr kranken Patienten oder Versorgung bestimmter Populationen aufgrund räumlicher oder personeller Gegebenheiten. Ebenfalls (aber dann mühsamer in der Auflistung) triftig sind patientenindividuelle Gründe wie Nebenwirkungen oder Unwirksamkeit. Dabei gilt, dass so viele Fälle begründet werden müssen, bis sie wieder unter der Prüf-Schwelle liegen.

Beraten lassen! Ist ein Regressverfahren eröffnet, empfielt sich eine doppelte Beratung: Melden Sie sich bei ihrem BVDN, der eventuell Rat geben kann – jedoch nur ärztliche Einschätzung und keinen juristischen Rat. Von daher empfiehlt sich die frühzeitige Information und auch die frühzeitige Einschaltung eines Rechtsanwaltes für die originär juristischen Aspekte.

Achtung: Meine Arzthaftpflicht (aktuelle Nachfrage) fühlt sich leider nicht zuständig: „Gemäß der dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen H 73.4, Ziffer 3.10.2 i gelten folgende Ansprüche ausgeschlossen:

  1. aus der Nichteinhaltung von Fristen, Terminen, Vor-, Kostenvor- und Kosten-/-anschlägen sowie Ansprüche von Krankenkassen, kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen, Sozialhilfeträgern und dgl., die daraus hergeleitet werden, dass die erbrachten oder verordneten Leistungen – einschließlich der Verschreibung von Medikamenten – für die Erzielung des Heilerfolgs nicht notwendig oder unwirtschaftlich waren oder aus sonstigen Gründen nicht hätten erbracht oder verordnet werden dürfen.

Aufgrund der Komplexität des gesamten Themas ist ein Artikel im Neurotransmitter in Vorbereitung.